Zastosowanie techniki galwanoformingu do wykonania koron teleskopowych.

Proteza ruchoma uzupelniająca cześciowe braki zebowe powinna nie tylko odtwarzac zaburzoną funkcje i estetyke narządu zucia, ale równiez zapewniac ochrone i jak najdluzsze przetrwanie utrzymujących ją zebów filarowych. Powinna byc tak wykonana, aby jej uzytkowanie nie utrudnialo utrzymania prawidlowej higieny jamy ustnej oraz aby zarówno stale jak i ruchome jej komponenty nie wplywaly negatywnie na stan przyzebia. Osiągniecie ww. celów staje sie tym trudniejsze, im mniej zebów w luku zebowym pozostalo do wykorzystania.
Jednym ze sposobów zaopatrzenia pacjentów z tzw. uzebieniem resztkowym jest wykonanie protez typu overdenture (OD) z zastosowaniem koron teleskopowych. Celowym wydaje nam sie poświecic kilka zdan nomenklaturze dotyczącej określenia “korona teleskopowa”. W zalezności od kraju i jezyka rózne określenia oznaczają to samo, bądL odwrotnie - tych samych nazw uzywa sie do opisania zupelnie innych konstrukcji. Nazwy “korona teleskopowa” uzywa sie najcześciej jako ogólnego określenia systemu dwóch koron jedna w drugiej, najcześciej mając na myśli takie rozwiązania, w których retencje zapewnia tarcie dwóch równoleglych do siebie powierzchni. Natomiast zgodnie ze slownikiem mianownictwa protetycznego “korona teleskopowa” (ang. telescopic crown) oznacza tylko “sztuczną korone dokladnie pokrywającą czapeczke” (27). Z kolei “czapeczka” (ang. coping) jest to “cienkie pokrycie korony” (27). Tak wiec jako najszersze określenie zamykające w sobie cale zagadnienie nalezaloby przyjąc “korona podwójna” w sklad której wchodzą: korona wewnetrzna (teleskop wewnetrzny, teleskop pierwotny, czapeczka, czapeczka pokrywająca (ang. sleeve-coping), patryca teleskopu) i korona zewnetrzna (teleskop zewnetrzny, teleskop wtórny (ang. secondary crown), matryca teleskopu) (2, 7). Nie jest to koniec niejasności definicji, bowiem istnieje wiele systemów koron podwójnych. Pierwsze doniesienia o zastosowaniu koron podwójnych pochodzą jeszcze z XIX w., kiedy Star (18) opisal “porcelanowe korony czapeczkowe”. Od tego czasu opisano wiele systemów rózniących sie przede wszystkim mechanizmem retencji pomiedzy koroną wewnetrzną i zewnetrzną, wynikającym z róznego kąta zbiezności ścian koron oraz ewentualnego stosowania dodatkowych elementów retencyjnych. W przypadku kiedy ściany koron są do siebie równolegle uzywa sie określenia “cylindryczna korona teleskopowa”, bądL tylko korona teleskopowa (6, 7). Ze wzgledu na równoleglośc ścian koron konstrukcje takie zaliczane są do zasuw, wśród których zapewniają najwiekszą stabilnośc. Retencja wynika z sily tarcia, która wytwarza sie w sposób ciągly w czasie zdejmowania i nakladania protezy. W innym rodzaju koron podwójnych ich ściany są zbiezne. Ze wzgledu na zblizony do stozka ksztalt koron wewnetrznych przyjetą nazwą jest “korona stozkowa” (niem. Konuskrone) (7, 8). średni kąt stozka wynosi 6o. Tutaj retencji nie zapewnia przyleganie i tarcie pomiedzy równoleglymi ścianami korony wewnetrznej i zewnetrznej. Dochodzi natomiast do swego rodzaju zaciskania bądL zaklinowania koron na sobie, ale tylko w pozycji maksymalnego osadzenia protezy. Przy jej zdejmowaniu po pokonaniu oporu wynikającego z zaklinowania szybko dochodzi do utraty kontaktu pomiedzy koronami. Korony tego typu wskazane są szczególnie w przypadkach uzebienia o znacznie zredukowanej ozebnej (2, 7). Czesto lączy sie pewne elementy rozwiązan opisanych powyzej, wykonując korone stozkową z zachowaniem krótkiego odcinka ścian równoleglych w cześci przydziąslowej. Istnieje pewna odmiana koron podwójnych, kiedy pomiedzy powierzchniami okluzyjnymi koron wewnetrznej i zewnetrznej pozostawia sie przestrzen od 0,3 do 0,5 mm, czasami nawet do 1 mm. Nie frezuje sie równiez stopnia, na którym moglaby sie opierac korona zewnetrzna. Rozwiązanie to daje pewną mozliwośc osiadania protezy utrzymywanej przez taką korone podwójną. W zalezności od tlumaczenia uzywa sie dla tych konstrukcji nazwy “teleskop z zachowaną resiliencją” lub “korona teleskopowa z wyrównaną sprezystością” (2, 6, 7). Im bardziej podatna jest blona śluzowa, tym wiekszą przestrzen pozostawia sie miedzy koronami.
We wszystkich powyzszych rodzajach koron podwójnych retencja protezy zalezy przede wszystkim od tarcia kontaktujących ze sobą powierzchni koron wewnetrznej i zewnetrznej i z czasem ulega zmniejszeniu. Rozwiązaniem tego problemu jest zastosowanie dodatkowego elementu retencyjnego. Jednym z przykladów wykorzystania elementów retencyjnych w konstrukcjach koron podwójnych jest tzw. korona margburska. W tym przypadku korony są do siebie luzno dopasowane, na tyle jednak dokladnie, aby zapewnic prowadzenie, podparcie i stabilizacje, natomiast retencje zapewnia dodatkowy element utrzymujący - zatrzask, którego patryca skladająca sie z tytanowej kulki umocowanej w silikonowej gumie umieszczona jest w koronie zewnetrznej. Matrycą jest zaglebienie wykonane w powierzchni korony wewnetrznej (22, 23). Inny sposób zapewnienia retencji, której sile mozna regulowac przedstawil Yasumasa i wsp. (25). Zaopatrzyl on korone zewnetrzną w niewielki elastyczny precik, który zatrzaskuje sie w wycieciu wykonanym w koronie wewnetrznej. Poprzez doginanie precika mozna regulowac sile utrzymania protezy.
Wskazania do zastosowania koron podwójnych są relatywnie szerokie. Znajdują one zastosowanie jako elementy utrzymujące protez OD szczególnie u pacjentów z chorobami przyzebia, protez cześciowych o podparciu ozebnowym lub ozebnowo-śluzówkowym, bądL tzw. ruchomych mostów. Opisano równiez technike wykonywania mostów stalych na koronach podwójnych przykrecanych śrubami (9). Ta koncepcja jest obecnie szeroko stosowana przy wykonywaniu mostów opartych na implantach. Protezy utrzymywane przez korony podwójne mozna stosowac niemalze niezaleznie od ilości filarów. W pewnym zakresie lączą one w sobie jednocześnie zalety protez ruchomych i stalych. Jedną z istotniejszych zalet protez utrzymywanych przez korony podwójne jest doskonaly efekt szynujący filary poprzez blokowanie pośrednie, przy jednoczesnym dobrym dostepie do zabiegów higienicznych po zdjeciu protezy. Stabilizacja i retencja takich protez zapewnia pacjentom duzy komfort, a jednocześnie są one latwe w uzyciu, co Proteza ruchoma uzupelniająca cześciowe braki zebowe powinna nie tylko odtwarzac zaburzoną funkcje i estetyke narządu zucia, ale równiez zapewniac ochrone i jak najdluzsze przetrwanie utrzymujących ją zebów filarowych. Powinna byc tak wykonana, aby jej uzytkowanie nie utrudnialo utrzymania prawidlowej higieny jamy ustnej oraz aby zarówno stale jak i ruchome jej komponenty nie wplywaly negatywnie na stan przyzebia. Osiągniecie ww. celów staje sie tym trudniejsze, im mniej zebów w luku zebowym pozostalo do wykorzystania.

Jak wspomniane bylo wyzej, we wszystkich konstrukcjach opartych na koronach podwójnych z wyjątkiem koron z dodatkowym elementem retencyjnym, o ich skuteczności decyduje dokladnośc spasowania korony wewnetrznej z zewnetrzną. W tradycyjnej technologii korony pierwotne są najpierw odlewane, nastepnie frezowane do uzyskania równoleglości wszystkich z nich. Dopiero potem modelowane, odlewane i dopasowywane są korony wtórne. Wykonanie korony wtórnej wymaga olbrzymiej precyzji odlewu i zmudnego dopasowywania, nie zawsze dającego zadowalające wyniki.
Aby ominąc te uciązliwości, przy wykonywaniu koron podwójnych mozna zastosowac proces galwanoformingu. Technika galwanoformingu (ang. electroforming) pozwala na wykonywanie metalowych cześci uzupelnien protetycznych z czystego zlota, bądL ich pokrywania warstwą zlota. Koncepcja wykorzystania techniki galwanicznej do wykonania metalowej podbudowy korony ma ponad 30 lat. Rogers i wsp. (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) opisali najpierw sposób wykonywania matryc wkladów koronowych, a pózniej równiez metalowej podbudowy do koron licowanych ceramiką. Jednak dopiero w latach osiemdziesiątych technologia ta zaczela sie upowszechniac w stomatologii (5, 19, 21). Niezaleznie od typu urządzenia i jego producenta, podstawowe zasady postepowania laboratoryjnego są podobne. Metalowe cześci koron wykonuje sie tą techniką z wykorzystaniem procesu elektrolizy. Pierwszym etapem pracy jest powielenie kikuta oszlifowanego zeba z zywicy epoksydowej. Nastepnie pokrywa sie go lakierem przewodzącym prąd i zaopatruje w przewód spelniający jednocześnie role przewodnika doprowadzającego prąd do kikuta i trzymadelka umozliwiającego umieszczenie go w elektrolicie, którym najcześciej jest siarczan zlota. Na kikucie zanurzonym w elektrolicie, który po podlączeniu prądu staje sie niczym innym jak katodą, odklada sie czyste zloto (99,99%). W zalezności od czasu elektrolizy, który trwa od kilku do nawet dwudziestu godzin, uzyskuje sie warstwe 0,2 - 0,4 mm zlota (20, 21). Przy wykonywaniu uzupelnien protetycznych metodą odlewania, czyste zloto nie znajduje zastosowania ze wzgledu na jego wlaściwości mechaniczne. Zloto uzyskiwane metodą galwanoformingu mimo prawie idealnej chemicznie czystości ma zupelnie inne wlaściwości mechaniczne. Dzieki szybkiemu i równomiernemu osadzaniu sie atomów powstaje bardzo regularna siatka krystaliczna znacznie zwiekszająca twardośc metalu. Jest ona niemal czterokrotnie wieksza niz w przypadku tradycyjnego stopu zlota zawierającego domieszki platyny, palladu, srebra, miedzi i cynku. Na skutek elektrolitycznego osadzania sie atomów powstaje drobnoziarnista struktura (wielkośc ziaren okolo 50 mm, w odlewach okolo 400 mm), co pozytywnie wplywa na wytrzymalośc mechaniczną i odpornośc na odksztalcenia (24). Klinicznie uzyskuje sie znacznie wiekszą szczelnośc brzezną koron - siegającą 15-20 mm, podczas gdy przy koronach odlewanych ze stopów szlachetnych szczelina brzezna moze siegac nawet 200mm oraz doskonaly efekt estetyczny (1, 3, 17). Czyste zloto daje ladny, „cieply” kolor pod warstwą ceramiki i eliminuje siny brzeg przy granicy preparacji zeba (21). Nie bez znaczenia pozostaje tez fakt, ze czyste zloto jest doskonale biokompatybilne.
Przy wykonywaniu protez na koronach podwójnych technika galwanoformingu moze byc zastosowana w rózny sposób. Korone wewnetrzną odlac mozna tradycyjnym sposobem traconego wosku. Po frezowaniu powiela sie ją z zywicy epoksydowej i na niej galwanicznie wykonuje sie korone zewnetrzną. Korone zewnetrzną mozna tez wykonywac z pominieciem powielania, bezpośrednio na gotowej, juz frezowanej koronie wewnetrznej, pokrytej elektroprzewodzącym lakiem. Ta technika znajduje zastosowanie w sytuacjach, kiedy korony kliniczne są relatywnie krótkie. Mozna tez galwanizowac korone zewnetrzną na koronie wewnetrznej, równiez wykonanej w procesie galwanoformingu (24). Wybór konkretnego sposobu zalezy od doświadczenia i preferencji kliniki i laboratorium.

Korony podwójne jako elementy retencyjne konstrukcji protetycznych mogą znalezc zastosowanie w bardzo róznych sytuacjach klinicznych. Takie zalety jak doskonala retencja, stabilizacja, efekt szynujący, dostepnośc dla zabiegów higienicznych, przemawiają za tym, aby cześciej rozwazac mozliwośc ich zastosowania. Wysoki zwykle naklad pracy i kosztów konieczny do wykonania takiej konstrukcji zwraca sie jednak z nawiązką, ze wzgledu na trwalośc i dlugoczasowośc tego rodzaju uzupelnien oraz duze mozliwości ich napraw bądL modyfikacji (4, 26). Nie mozna tez niedoceniac odczuc pacjentów, szczególnie tych z uzebieniem resztkowym, którzy dzieki protezom umocowanym na koronach podwójnych odzyskują dawno utracony komfort zucia i artykulacji.

Kontakt:
Praktyka Stomatologiczna
Małgorzata Pietruska,
Jan Pietruski
15-776 Białystok
Al. Konstytucji 3-go Maja 24/5
www.pietruscy.pl
Laboratorium ProtetyczneTechdent
00-833 Warszawa
ul. Sienna 72 /4
www.techdent.com.pl

Piśmiennictwo
1. Blorn A. L., Bjorn H., Grkovic B.: Marginal fit of restorations and its relation to periodontal bone level . Crowns. Odontol. Rev. 1970, 21, 337-341. -2. Brewer A. A., Morrow R. M.: Overdenturs. The C. V. Mosby Company, 1980. -3. Christensen G. J.: Marginal fit of gold inlay castings. J. Prosthet. Dent. 1966, 16, 297-302. -4. Ericson A., Nilsson B., Beergman B.: Clinical Results in Patients Provided With Conical Crown Retained Dentures. Int. J. Prosthodont. 1990, 3, 513-521. -5. Giezendanner, P.: Ist Galvanoforming alltagstauglich? Erfahrungen mit dem HF 600 von Hafner. Quintessenz Zahntech, 1996, 22, 383-414. -6. Hupfauf L.: Protezy cześciowe. Urban & Partner Wroclaw 1997. -7. Langer A.: Telescope retainers and their clinical application. J. Prosthet. Dent., 1980, 44, 516-522. -8. Langer Y., Langer A.: Tooth-supoported telescopic prosheses in compromised dentitions: A clinical report. J. Prosthet. Dent., 2000, 84, 129-32. -9. Preskiel H.: Screw-retained telescopic proshesis. Br. Dent. J. 1971, 130, 107. -10. Rogers O. W., Armstrong B. W.: Electroforming a gold matrix for indirect inlays. J Prosthet. Dent. 1961, 11, 959-966. 11. Rogers O. W.: Porosity in gold cast against an electroformed gold matix in an inlay technique Aust. Dent. J. 1977, 22, 100-106. -12. Rogers O. W.: The dental aplication of electroformed pure gold. I. Porcelain jacket crown technique. Aust. Dent. J. 1979, 24, 163-170. -13. Rogers O. W.: The dental aplication of electroformed pure gold. II. A. Porcelain inlay. B. Cast copings with adaptable electroformed gold margins. Aust. Dent. J., 1980, 25, 1-6. -14. Rogers O. W.: The dental aplication of electroformed pure gold. III. An Investigation into an alternative ceramic bonding system for base metal alloys. Aust. Dent. J., 1980, 25, 205-208. -15. Rogers O. W.: The electroformed gold matrix inlay technique. Aust. Dent. J. 1970, 15, 316-323. -16. Rogers O. W.: The type of union between cast gold and and elctroformed gold matix in an inlay technique Aust. Dent. J. 1976, 21, 479-487. -17. Setz J., Diehl J., Weber H.: The marginal fit of cemented galvanoceramic crowns. Int. J. Prosthodont. 1989, 2, 61-64. -18. Starr RW., Removable bridge-work, porcelain cap crowns. Dent. Cosmos 1886, 28, 17-19. -19. Stewart R. M.: Electroforming as an alternative to full ceramic restorations and cast substructures. Trends Tech. Contemp. Dent. Lab., 1994, 11, 47-42. -20. Traini T., Electroforming technology for ceramometal restorations. Quintessence Dent. Technol. 1995, 18, 21-28. 21. Vence B. S.: Electroforming technology for galvanoceramic testorations. J. Prosthet. Dent. 1997, 77, 444-449. -22. Wenz H. J., Lehmann K. M., Gente M., Hertrampf K.: Podparta ozebnowo odbudowa protetyczna cześciowo uzebionej szczeki za pomocą protezy cześciowej zakotwiczonej koronami podwójnymi. Quintessence 2000, 5, 261-272. -23. Wenz H. J., Lehmann K. M.: A telescopic crown concept for the restoration of the partially edentulous arch: the Marburg double crown system. Int. J. Prosthodont. 1998, 11, 541-550. -24. Wirz J., Hoffman A.: Galvanoprothetik - neue Wege zum biologischen Zahnerzatz. Quintessenz Verlags - GmbH, Berlin 1999. -25. Yasumasa A., Teruaki S., Shui O., Hiromichi T.: A new telescopic crown system using a soldered horizontal pin for removable partial dentures. J Prosthet. Dent. 1993, 69, 228-231. -26. Yoshimasa I., Tadamasa G.: Ten-year follow-up study of conical crown-retained dentures. Int. J. Prosthodont. 1997, 10, 149-155. -27. The Glossary of Proshhodontic Terms, sixth edition, Mosby 1994