ROZWIĄZANIE TRUDNYCH PRZYPADKÓW IMPLANTOLOGICZNYCH WYNIKAJĄCYCH Z DUŻEJ ROZBIEŻNOŚCI FILARÓW POPRZEZ KSZTAŁTOWANIE STRUKTUR GALWANICZNYCH.Opublikowane w DentalTribune 2004r.
Zaplanowany zabieg wszczepienia implantów powinien być ściśle związany z wykonaniem osatecznej pracy protetycznej. Przed przystąpieniem do zabiegu implantologicznego należy przeprowadzić wywiad z pacjentem a następnie wykonać dokładne badanie kliniczne oraz przeanalizować wcześniej wykonane modele diagnostyczne wraz ze zdjęciem panoramicznym oraz tomografią komputerową (TK). W oparciu o uzyskane dane należy zaplanować ostateczne rozwiązanie protetyczne będące w ścisłym związku z zaplanowanym zabiegiem implantologicznym . Na podstawie modeli diagnostycznych należy wykonać szablony implantologiczne , które wykonuje technik w laboratorium pod kontrolą zdjęcia panoramicznego, w celu jak najbardziej równomiernego i równoległego rozmieszczenia implantów . Warunkiem powodzenia leczenia implantologicznego jest ustalenie możliwie jak najbardziej optymalnego rozwiązania protetycznego wraz z zastosowaniem perfekcyjnej techniki chirurgicznej połączonej z bardzo dokładnym wykonaniem klinicznym i laboratoryjnym uzupełnienia ostatecznego . W fazie planowania leczenia , po ustaleniu odpowiedniej odbudowy protetycznej , należy ocenić działające siły poziome , które będą wywierane na protezę oraz uwzględnić je w ogólnym planie leczenia w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia ewentualnych powikłań. Zbyt duże napięcia i przeciążenia w obrębie konstrukcji odbudowy protetycznej mogą doprowadzić wcześniej czy późnej do: utraty implantu, uszkodzenia wyrostka zębodołowego , pęknięcia licowania bądź struktury pracy protetycznej , złamania części implantu oraz odcementowania protezy lub obluzowania śruby filaru .Liczba wszczepionych implantów, ich rodzaj i rozmiar, ich rozmieszczenie względem siebie, użyte materiały z których zostanie wykonana praca protetyczna ,rodzaj zastosowanej techniki oraz dopasowanie powierzchni zgryzowych mają bardzo istotny wpływ na wykonanie końcowej pracy protetycznej i zmniejszają ryzyko powikłań. W praktyce stomatologicznej nie zawsze prawidłowo zaplanowany zabieg implantologiczny jest ściśle poparty końcową odbudową protetyczną, co w większości przypadków może wynikać z niedoświadczenia lekarza stomatologa. W niniejszym artykule opisujemy przypadek pracy implantologicznej w której zostały wszczepione implanty bez zaplanowania późniejszej pracy protetycznej . W trudnych przypadkach implantologicznych , gdzie występuje duża rozbieżność w rozmieszczeniu implantów względem siebie, wykonanie pracy protetycznej stałej (przykręcanej lub cementowanej) jest bardzo trudne ,a nawet niemożliwe ,ze względu na późniejsze powikłania jakie mogą wynikać z licznych przeciążeń i naprężeń. W takich przypadkach najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie pasywnej czyli „bez naprężeń” konstrukcji na kładce techniką galwaniczną, która będzie jak najbardziej optymalnym rozwiązaniem pod względem funkcjonalnym, estetycznym i higienicznym dla pacjenta.
OPIS PRZYPADKU.Pacjentka Sz.B. lat 61 zgłosiła się do naszej kliniki stomatologicznej w celu konsultacji implantologiczno-protetycznej. Na pierwszej wizycie przeprowadzono z pacjentką dokładny wywiad , badanie kliniczne , wykonano dwa wyciski alginatowe na podstawie których wykonano modele diagnostyczne szczęki i żuchwy oraz zdjęcie panoramiczne i TK . Na zdjęciu panoramicznym stwierdzono osiem wszczepionych implantów w obrębie szczęki , długości 10 mm o nierównomiernym rozstawieniu i o dużej rozbieżności pomiędzy długimi osiami filarowymi implantów. Wszczepiony implant w okolicę zęba 14 wykazywał dużą mobilność natomiast pozostałe implanty zintegrowały się z kością. Na podstawie zdjęć stwierdzono dużą pneumatyzację obu zatok szczękowych i rozległe zaniki tkanki kostnej wyrostka zębodołowego . W obrębie żuchwy stwierdzono obecność zębów w odcinku przednim 44,43,42,41,31,32,33,35 ze znacznymi pionowymi i poziomymi zanikami kostnymi. W wywiadzie pacjentka podała, że odrzuciła wszelkie proponowane metody augmentacji, co uniemożliwiło lekarzowi wykonującemu implantację innego rozmieszczenia wszczepów implantologicznych. Dlatego też rozmieszczenie i ustawienie zależało od istniejących warunków kostnych . Na wstępie u pacjentki usunięto kamień nazębny , wykonano piaskowanie oraz instruktaż higieny jamy ustnej . W znieczuleniu miejscowym 2% Ubistesin usunięto implant wszczepiony w okolicę zęba 14 ze względu na dużą ruchomość . Po dokładnej analizie modeli diagnostycznych oraz zdjęć radiologicznych podjęto decyzję o zrezygnowaniu z wykonania pracy protetycznej ostatecznej o charakterze stałym . Tak krótkie implanty o tak dużej rozbieżności pomiędzy długimi osiami uniemożliwiały wykonanie pracy protetycznej o połączeniu sztywnym (mosty), ponieważ zbyt duże napięcia i naprężenia mogłyby doprowadzić do utraty poszczególnych implantów. Maksymalne rozchylenie pomiędzy długimi osiami implantów wynosiło ok. 70°, co wykluczało wykonanie pracy o charakterze stałym. Śruby osi długich filarów po korekcie poprzez łącze wypadałyby na powierzchnie licowe , co dyskwalifikowałoby wykonanie pracy przykręcanej. U pacjentki stwierdzono znaczne zaniki kostne oraz uśmiech dziąsłowy a więc uzupełnienie protetyczne stałe nie dałoby oczekiwanego efektu kosmetycznego (zbyt długie zęby). Pacjentce zaproponowano wykonanie ruchomej pasywnej konstrukcji na kładce techniką galwaniczną co umożliwiało odbudowę części białej (zęby) i części różowej (wyrostek zębodołowy).Tak wykonana konstrukcja gwarantuje dobre utrzymanie higieny jamy ustnej w przeciwieństwie do konstrukcji stałej, gdzie liczne zachyłki od strony podniebiennej, wynikające ze znacznych zaników kostnych, byłyby miejscem zalegania resztek pokarmowych. Do wykonania zaplanowanej pracy protetycznej wykorzystano technikę galwaniczną , która daje możliwość wykonania części metalowych pracy protetycznej z czystego złota , posiadającego znacznie korzystniejsze właściwości mechaniczne .Proces ten jest oparty na zjawisku elektrolizy i polega na wytrącaniu patyny metalu o grubości 0,2 do 0,4 mm na specjalnie przygotowanym modelu . Zawartość elektrolitycznie wytrąconego , czystego złota wynosi ok.99,99 %. Prędkość osadzania się cząsteczek sprawia utworzenie bardzo regularnej siatki krystalicznej , która zwiększa twardość materiału i zapobiega powstaniu deformacji. Drobnoziarnista struktura uzyskana w procesie elektrolizy równie pozytywnie oddziaływuje na mechaniczną wytrzymałość . Wielkość ziaren w galwanicznym złocie sięga 50 µm natomiast w złocie odlewanym wynosi około 400 µm . Tak uzyskane czyste złoto w procesie galwanizacji posiada liczne zalety takie jak: biokompatybilność ,działanie oligodynamiczne , odporność na korozję, łatwość w opracowaniu ,drobnoziarnistą strukturę, znacznie korzystniejsze właściwości mechaniczne które umożliwiają wykonanie bardzo precyzyjnych i trwałych elementów poniższej pracy protetycznej . Ponadto wykorzystano technikę polegającą na uzyskaniu pasywnej (bez naprężeń) suprastruktury poprzez metody odlewania i spawania laserowego poszczególnych elementów. Zastosowanie lasera dentystycznego wymaga bardzo dużego doświadczenia , należy liczyć się z długą fazą przygotowań zanim osiągnie się odpowiedni , ale bardzo precyzyjny efekt końcowy .
CO ZOSTAŁO WYKONANE.W pierwszym etapie pracy protetycznej wykonano dwa wyciski alginatowe na podstawie których odlano modele diagnostyczne szczęki i żuchwy . W kolejnym etapie sporządzono łyżkę indywidualną z otworami . Następnie do filarów implantologicznych przykręcono transfery wyciskowe ,których dokładność przylegania sprawdzono pod kontrolą radiologiczną i wykonano wycisk masą silikonową charakteryzującą się dużą dokładnością i precyzyjnością odwzorowania do łyżki otwartej.Wykonano wzornik, który przykręcono do implantów w celu dobrej stabilności , co zapewniało dokładną rejestrację zwarcia i relację zwarciową. W czasie wykonywania wzorników, w celu pobierania rejestracji centralnej, założono łuk twarzowy dla określenia indywidualnej płaszczyzny zwarciowej. Następnie wykonano model struktury z tulejami połączonymi Pateren Resin-GC na modelu. Wprowadzono tuleje na implanty w celu sprawdzenia pasywności struktury. Strukturę odlaną pocięto na odpowiednie części i ponownie wprowadzono na implanty , gdzie połączono je Pateren Resin-GC a następnie zespawano techniką laserową w pasywną konstrukcję tzw. STRUKTURĘ I. Łączenie poszczególnych elementów struktury musi być bardzo precyzyjne – nakładanie żywicy musi odbywać się małymi porcjami w celu kontrolowania skurczu polimeryzacyjnego. W międzyczasie wykonano ustawkę próbną dla sprawdzenia zwarcia i relacji okluzyjnej oraz w celu adaptacji kształtu i koloru zębów przez pacjentkę. Całą konstrukcję wyfrezowano zgodnie z zasadami frezowania koron teleskopowych. Stworzono miejsce dla poduszki powietrznej która ma spełniać funkcję amortyzatora uwzględniając ugięcie błony śluzowej, dając efekt ugięcia jak na włóknach kolagenowych (około 400-500 mikronów - dystans ugięcia). Następnie w procesie galwanizacji wykonano STRUKTURĘ II określaną jako zewnętrzny teleskop. W związku z tym , że jest wykonana ze stopu złota, jest zbyt miękką strukturą, dlatego nie może występować jako struktura ostateczna. Wykonano więc STRUKTURĘ III ze stopu bezniklowego do której wklejono STRUKTURĘ II. Bryła ta była podbudową pod licowanie zębów i części różowej (elementy które uległy zanikowi). W celu zabezpieczenia utrzymania retencji po wytarciu teleskopów, co może nastąpić po pewnym czasie użytkowania, wykonano dwa rygle na wysokości zębów 15 i 25 od strony podniebiennej. Licowanie zębów wykonano materiałem kompozytowym (Gradią) z indywidualną charakteryzacją a część różową materiałem kompozytowym (Gradia Gumb) z indywidualnym dopasowaniem do kolorystyki centralnej błony śluzowej pacjentki. Zęby w protezie zostały ustawione na belce z prowadzeniami na zębach 13,14,23,24 przy prowadzeniach bocznych (ruchach lateralnych) a przy prowadzeniu doprzednim (ruchach protruzyjnych) na siekaczach centralnych i bocznych. Takie ustawienie zapewnia jak najmniejsze obciążenia i nie doprowadza do przeciążeń. Odbudowa protetyczna szczęki w całości została ustalona pod kątem statyki i dynamiki przyszłego uzupełnienia protetycznego żuchwy. Wykonana pasywna konstrukcja protetyczna na kładce techniką galwaniczną, na bazie pierwotnie wszczepionych implantów, jest najlepszym rozwiązaniem pod względem funkcjonalnym , estetycznym i higienicznym.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
