Autorzy: Elżbieta Mierzwińska-Nastalska¹, Łukasz Łomżyński¹, Dariusz Mateńko^2,3 Piotr Stendera², Jacek Oksiński⁴ ¹Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska ²Ze Specjalistycznej Kliniki Stomatologicznej Dental Service w Warszawie Kierownik: dr n. med. P Grochowski ³Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz ⁴Z Laboratorium Protetycznego Techdent w Warszawie Kierownik: tech. dent. J. Oksiński

HASŁA INDEKSOWE:implanty, obciążenie natychmiastowe, NobelGuide StreszczenieNatychmiastowe obciążanie implantów staje się według coraz szerszego grona badaczy postępowaniem z wyboru w odpowiednio dobranej grupie pacjentów. Najnowszym osiągnięciem w tej dziedzinie implantologii jest oprogramowanie pozwalające na precyzyjne pozycjonowanie implantów w trójwymiarowej rekonstrukcji tkanki kostnej pacjenta uzyskiwanej dzięki cyfrowej konwersji wyników badania tomograficznego.Praca przedstawia zastosowanie szablonów chirurgicznych wykonywanych w systemie NobelGuide na przykładzie pacjenta z rozległymi brakami zębowymi, u którego przeprowadzono leczenie implantologiczne z natychmiastowym obciążeniem wszczepów l2-członowym mostem wykonanym z tworzywa akrylowego wzmocnionego włóknami szklanymi.

KEYWORDS:implants, immediate loading, NobelGuide Summary

According to the growing number of research the immediate loading of implants is becoming a method of choosing although performed onIy in a carefully selected group of patients. The latest achievement in implantology is the advanced planning software using the patients treated with the use of stereolithgraphically created surgical template. Immediate loading of implants was performer with an acrylic bridge consisting of 12 crowns.

Implantologia jest obecnie najdynamiczniej rozwijającą się dziedziną leczenia protetycznego, uzupełniającą, a czasem nawet zastępującą klasyczne rozwiązania. Coraz częściej leczenie implantologiczne jest postępowaniem z wyboru a nie, jak w przeszłości, "ostatnią deską ratunku", a implantologia jest przedmiotem zainteresowania wielu zespołów badawczych na całym świecie. Klasyczny dwuetapowy protokół postępowania, mimo iż sprawdzony i najlepiej udokumentowany, przestaje spełniać oczekiwania zarówno lekarzy, jak i pacjentów co do czasu trwania leczenia, konieczności przeprowadzenia powtórnego zabiegu po okresie osteointegracji oraz ograniczonych możliwości tymczasowego zaopatrzenia protetycznego w trakcie okresu integracji kostnej wszczepów. Stąd, głównym obiektem badań naukowców oraz producentów implantów jest obecnie rozwój technik natychmiastowego obciążenia (1, 2, 3), które rozwiązują większość z wyżej wymienionych ograniczeń postępowania klasycznego. Aby jednak zakwalifikować pacjenta do takiego zabiegu musi on spełniać szereg warunków zarówno co do dobrego ogólnego stanu zdrowia, jak i odpowiedniej ilości i jakości tkanki kostnej w miejscu implantacji (4).Natychmiastowe obciążenie wymaga przygotowania tymczasowego lub długo czasowego uzupełnienia protetycznego. Dotąd etap ten polegał w przypadku pojedynczego implantu na wykonaniu, odpowiednio odciążonej w okluzji i artykulacji, korony akrylowej osadzonej na łączniku czasowym.W przypadku gdy zaplanowanym rozwiązaniem była proteza ruchoma wsparta na implantach, po zakończeniu zabiegu pobierane były wyciski i w czasie kolejnych kilku godzin laboratoryjnie wykonywano zespolenie kładkowe. Istniała ponadto metoda obciążania natychmiastowego "na healingach" kiedy po wprowadzeniu implantów i przykręceniu śrub gojących odpowiednio odciążoną protezę pacjenta podścielano materiałem elastycznym i w ten sposób zapewniano jej retencję podczas początkowego okresu osteointegracji (5).W ostatnich latach jesteśmy świadkami coraz powszechniejszego wykorzystania komputerów w diagnostyce i planowaniu leczenia w niemal wszystkich dziedzinach medycyny (6). Również stomatologia, a w szczególności implantoprotetyka ma dziś ogromną szansę na dalszy szybki rozwój dzięki inkorporacji najnowszych rozwiązań CAD/CAM.Przez ostatnich kilka lat doskonalono system wspomagający znacznie pracę klinicystów, ułatwiający diagnostykę i skrupulatne projektowanie leczenia implantologicznego u pacjentów, u których planowane jest przeprowadzenie natychmiastowego obciążenia wszczepów. Specjalistyczne oprogramowanie powstałe w firmie NobelBiocare w wyniku tych prac badawczych pozwala na precyzyjne pozycjonowanie implantów w trójwymiarowej rekonstrukcji kości pacjenta, uzyskanej dzięki cyfrowej obróbce wyników badania tomografii komputerowej. Oprogramowanie wywodzące się w prostej linii z pierwotnej wersji systemu Proc era umożliwia ponadto, na podstawie danych z planowania przeprowadzonego przez lekarza, wykonanie szablonu, który może być wykorzystany nie tylko do dokładnego przeniesienia komputerowego planu leczenia do warunków klinicznych, lecz także do wykonania uzupełnienia protetycznego zanim jeszcze zostaną wprowadzone wszczepy, eliminując konieczność pobierania wycisków i skracając znacznie czas pracy z pacjentem (7, 8, 9).W niniejszej pracy autorzy przedstawiają przebieg leczenia z wykorzystaniem systemu NobelGuide (10) na przykładzie pacjenta z rozległymi brakami zębowymi w szczęce (ryc. 1, 2). Decyzję o leczeniu implanto-protetycznym podjęto, ponieważ dotychczasowa górna proteza częściowa osiadająca nie spełniała oczekiwań pacjenta co do komfortu użytkowania oraz estetyki. Braki klasy IV wg Galasińskiej-Landsbergerowej w żuchwie zaopatrzone zostały implantologicznie ok. 9 miesięcy wcześniej z jednoczasowym przeprowadzeniem zabiegu obustronnego podniesienia dna zatok szczękowych z zastosowaniem materiału kościozastępczego (BioOss) w ramach przygotowania pacjenta do planowanego uzupełnienia braków w szczęce. Aktywne życie zawodowe i konieczność jak naj krótszego wyłączenia z niego pacjenta, skłoniły do przeprowadzenia leczenia implantoprotetycznego w szczęce z wykorzystaniem technologii NobelGuide, której założeniem jest jak naj szybsze oddanie pacjentowi czasowego uzupełnienia protetycznego po jak najmniej traumatyzującym zabiegu, co pozwala na znacznie szybszy powrót do życia społecznego niż miało to miejsce w przypadku klasycznych metod dwuetapowego leczenia implantologicznego.Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia implantoprotetycznego postępowanie rozpoczęto od przygotowania szablonu radiologicznego, który wykorzystano podczas badania CT. w przypadku opisywanego pacjenta polegało ono na wykonaniu nowej protezy częściowej osiadającej górnej ze standardowego tworzywa akrylowego. W szablonie osadzono 12 odpowiednio rozmieszczonych markerów (ryc. 3) tak aby możliwe było prawidłowe odwzorowanie rzeczywistych relacji przestrzennych szablonu i tkanki kostnej podczas dalszego etapu pracy z wykorzystaniem oprogramowania Procera. Ostatnim etapem przygotowania do badania tomografii komputerowej było wykonanie indeksu zwarciowego z silikonowej masy wyciskowej. W zastosowanym protokole postępowania wykonano tzw. "podwójne" badanie TK, ponieważ po pierwszym badaniu, któremu podlegał pacjent z wprowadzonym na miej sce szablonem radiologicznym oraz indeksem zwarciowym, zapewniającym stabilne i jednoznaczne ułożenie na podłożu protetycznym, przeprowadzono jeszcze skanowanie samego szablonu radiologicznego. Po wprowadzeniu wyników badania do oprogramowania Procera, dzięki obecności markerów w szablonie radiologicznym (obecnych na obydwu skanach) otrzymano skorelowane przestrzennie trójwymiarowe wizualizacje tkanki kostnej pacjenta oraz szablonu (ryc. 4). Kolejnym etapem pracy było przeniesienie tych komputerowych modeli do modułu Surgical Planning, który pozwala na precyzyjne zaplanowanie położenia implantów, optymalne pod względem chirurgicznym oraz uwzględniające funkcjonalno-estetyczne wymogi etapu protetycznego. U prezentowanego pacjenta zaplanowano w górnym łuku zębowym osiem implantów typu Branemark MkIII TiUnite o wymiarach 3,75x13 (ryc. 6) umożliwiających stałą odbudowę protetyczną w postaci mostu. Poza implantami zaprojektowano położenie czterech pinów stabilizujących (ryc. 5), koniecznych w pierwszej fazie etapu chirurgicznego.Szczegółowe planowanie implantacji przeprowadzono w obecności zespołu chirurgiczno-protetycznego i po zaakceptowaniu ustaleń przez wszystkie strony drogą elektroniczną przesłano projekt de centrali NobelBiocare w Goetheborgu w Szwecji. Po tygodniu otrzymano szablon chirurgiczny, wykonany w technice stereolitografii z metalowymi tulejami zatopionymi w miejscach zaplanowanych wszczepów (ryc. 7). Zadaniem ich jest wyznaczanie zarówno kierunku, jak i głębokości opracowania kości przez specjalnie dostosowane do pracy 2 szablonem zestawy wierteł.Po weryfikacji prawidłowości wykonania szablonu, porównaniu jego wymiarów z szablonem radiologicznym oraz kontroli w ustach pacjenta szablon przesłano do laboratorium protetycznego, gdzie po zamontowaniu replik implantów wykonany został na jego podstawie model roboczy. Dokładność przeniesienia planu leczenia z oprogramowania na szablon chirurgiczny, a w konsekwencji do warunków klinicznych pozwala na wykonanie pracy protetycznej na implantach, które zostaną pogrążone u pacjenta w dalszym etapie pracy. Eliminuje to konieczność pobierania wycisków po przeprowadzeniu zabiegu i oczekiwania na wykonanie pracy protetycznej, którą oddać można dopiero na następnej wizycie. Dzięki tej technologii 12-członowy most akrylowy wzmocniony włóknami szklanymi (ryc. 8) wykonany na modelu roboczym powstałym z wykorzystaniem szablonu chirurgicznego razem z nim został przesłany do gabinetu i dopiero wtedy przystąpiono do bezpłatowego etapu chirurgicznego, po którego zakończeniu do wszczepów przykręcona została gotowa praca.Zabieg przeprowadzono z minimalną traumatyzacją okolicznych tkanek co było niezwykle ważne dla pacjenta. Dzięki prowadnicom w szablonie oraz stosowaniu dodatkowych ograniczników dla początkowych wierteł o mniejszej średnicy, możliwe było zachowanie pełnej kontroli nad kierunkiem i głębokością preparacji tkanki kostnej podczas całego etapu chirurgicznego (ryc. 9, 10).Po wprowadzeniu implantów przystąpiono do zamocowania pracy protetycznej. Śruby mocujące wprowadzono i dokręcono na wszystkich ośmiu implantach, co potwierdziło skuteczność przeniesienia komputerowego planu leczenia do warunków klinicznych (ryc. 11, 12).Autorzy, na podstawie własnych doświadczeń, sugerują aby na modelu powstałym z użyciem replik implantów osadzonych w szablonie wykonywane były jedynie tymczasowe akrylowe uzupełnienia protetyczne przeznaczone do oddania bezpośrednio po zabiegu. Wykonywanie długoczasowych prac winno być natomiast przeprowadzone sposobem klasycznym, poprzez pobranie wycisków z transferami po zakończeniu okresu osteointegracji. Jest to postępowanie ostrożniejsze, pozwalające na uniknięcie niepotrzebnych komplikacji oraz znacznego wzrostu kosztów leczenia w przypadku konieczności powtarzania tytanowej pracy protetycznej licowanej porcelaną, w przypadku braku integracji któregoś ze wszczepów z kością lub gdy jeden lub kilka łączników nie przylegałby jednoznacznie do platformy implantu, czego niestety na obecnym etapie rozwoju technologii NobelGuide nie możemy wykluczyć.Przedstawiona technologia jest w fazie nieustannego rozwoju i jest doskonalona na podstawie doświadczeń wielu klinicystów, stąd możemy się spodziewać stopniowego rozwiązywania różnych problemów związanych z jej stosowaniem. Już w obecnej chwili można stwierdzić, że duża część niepowodzeń wynika z błędów popełnianych na różnych etapach planowania leczenia.Koncepcja NobelGuide pozwalając na odwrócenie dotychczas przyjętej i dotąd niezmiennej kolejności etapów pracy, może nieodwracalnie zmienić proces leczenia implanto-protetycznego. Podlegać jednak będzie jeszcze z pewnością dokładnym ocenom podczas długoczasowych badań klinicznych, co pozwoli obiektywnie ocenić stopień jej przydatności w pracy lekarza implantologa i określić dokładny zakres wskazań do jej wykorzystywania.Można jednak być już dziś pewnym, że wyznacza ona w implantologii nowe standardy stając się prekursorem przyszłych rozwiązań, poprzez dostarczenie niedostępnego dotychczas poziomu dokładności na etapie diagnostyki oraz podczas planowania leczenia. Piśmiennictwo 1. Glauser R., Ree A., Lundgren A. K., Gottlow J, Hammerle c., Scharer P: Immediate occlusal 10ading of Branemark implants applied in various jawbone regions: a prospective, l-year clinical study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2001, 3,204-213. – 2. Malo P, Rangert B., Nobre M: All-on-4 immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a l-year retrospective clinicalstudy. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2005, 7, Suppl.1,88-94. – 3. Schnitman P A., Wohrle ps., Rubenstein J E., Da Silva J D., Wang N. H: Ten-year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants, 1997, 12,495-503. – 4. Rocci A., Martignoni M, GottlowJ: Immediate loading ofBranemark System TiUnite and machined-surface implants in the posterior mandible: a randomized open-ended clinical trial. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2003, 5, Suppl. 1,57-63. 5. Attard N. J, Zarb G. A.: Immediate and early implant lo ad ing protocols: a literature review of clinical studies.J. Prosthet. Dent., 2005, Sep, 94, 3, 242-258, Review.6. Rocci A., Martignoni M, Gottlow J: Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2003, Suppl.l, 29-36. –7. van Steenberghe D., Ericsson 1., Van Cleynenbreugel J, Schutyser F, Brajnovic 1., Andersson M: High precision planning for oral implants based on 3-D CT scanning. A newsurgical technique for immediate and delayed loading. Appl. Osseointegration Res., 2004, 4, 27-31. – 8. van Steenberghe D., Glauser R., Blomback u., Andersson M, Schutyser F, Pettersson A., Wendelhag 1.: A computed tomographic scan-derived customised surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2005, 7, 111-120. – 9. van Steenberghe D., Naert 1., Andersson M, Brajnovic 1., Van Cleynenbreugel J, Suetens P: A custom template and definite prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants., 2002, 17, 663-670. – 10. Łomżyński Ł., Mierzwińska-Nastalska E.:Natychmiastowe obciążenie implantów z zastosowaniem technologii NobelGuide. Protet. Stomatol., 2006, 2, 136-139. Zaakceptowano do druku: 14.111.2006 r.Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59.©Zarząd Główny PTS 2006.